Sote-uudistus: mitä tulisi tehdä seuraavaksi?

0
1130

Sote-uudistusta on valmisteltu pitkään. Mitä haasteita sen toteutumisessa on ja voidaanko nämä haasteet ratkaista? Miten Sote-uudistus vaikuttaa potilasturvallisuuteen? Onko asioita, joita soten valmistelussa ei ole huomioitu tarpeeksi?

Podcast

Kirjalliset Näkökulmat

Suvi Mäkeläinen: Sotesotesotesote

Jo yli 10 vuotta elämästäni olen saanut seurata soten ympärillä käytävää keskustelua ja päätöksentekoa, eikä uudistus ole vieläkään valmis. Jopa Euroopan komissio on vaatinut Suomea useasti viemään julkisen talouden kestävyyden kannalta välttämättömän sote-uudistuksen maaliin. Väestön ikääntyessä sote-menot tulevat vain kasvamaan, ja kasvua on välttämätöntä yrittää hillitä.

Tämäkin syksy tulee olemaan taas uusi sote-syksy. Kovina tavoitteina sote-uudistukselle on ihmisten hyvinvointierojen kaventaminen, palvelujen yhdenvertaisuuden toteutuminen sekä kustannusten hillitseminen. Aikataulu on tiukka. Maakuntien tulisi aloittaa toimintansa 2021.

Tärkeimpänä lähtökohtana koko sote-uudistuksessa pidän sitä, että ihmiset pääsisivät tarvitsemaansa hoitoon, asuinpaikasta tai varallisuudesta riippumatta. Tällä hetkellä näin ei ole. Suomessa nopeasti hyvään hoitoon pääsevät varakkaimmat ihmiset, joilla on varaa tarvittaessa ostaa yksityisiä palveluita. Sotesta käytävissä keskusteluissa ja myös päätöksenteossa korostuu liian usein pelkät rakenteet ja hankalat byrokraattiset termit, ei niinkään ihminen, joiden välttämättömistä palveluista on kyse. Aika harvoin puhe kääntyy siihen pieneen lapseen, joka tarvitsee akuutisti lääkäriä korvatulehduksen takia tai huonokuntoiseen ikäihmiseen, joka odottaa aikaa hammaslääkärille, ja saakin sen viimein - puolen vuoden päähän.

Tässä piilee oikeastaan koko massiivisen sote-uudistuksen suurin ongelma. Tavallisen ihmisen on suhteellisen vaikeaa, ellei jopa mahdotonta, osallistua kansalaiskeskusteluun uudistuksen sisällöstä. Voin omakohtaisesti sanoa, että vaikka seuraan uudistusta suhteellisen läheltä, on minunkin ollut hyvin vaikeaa pysyä perässä, mistä uudistuksessa oikein pohjimmiltaan on kyse ja mitä se juuri minun arkielämässäni voisi tarkoittaa. Mitkä asiat oikein muuttuvat, ja mitkä pysyvät ennallaan?

Suuria kiistanaiheita koko uudistuksessa tuntuvat olevan valinnanvapaus ja maakuntien riittävä rahoituspohja. Erityisen huolissani olen siitä, miten turvataan hallittu siirtyminen valinnanvapauden piiriin, niin että kaikista heikoimmassakin asemassa olevat ihmiset saavat tarvitsemansa hoidon keskeytyksettä. Valinnanvapauden osalta on hallitus onneksi nyt esittänyt vaihtoehdoksi vaiheistettua toimenpanoa. Maakunnan oman, julkisen palveluntuotannon, on pystyttävä kaikissa tilanteissa turvaamaan ihmisten palvelut, vaikka markkinatilanne muuttuisi.

Mielestäni maakunnilla tulisi olla verotusoikeus, jotta ihmisten palvelut aidosti turvattaisiin. Nykysuunnitelmien mukaan maakunnat ovat täysin riippuvaisia valtion rahoituksen korkkiruuvista ja asiakasmaksuista. Verotusoikeus myös toteuttaisi maakuntien todellisen itsehallinnon. Näillä näkymin verotusoikeutta ei ole tulossa. Voikin kysyä, millaiset päätöksenteon instrumentit maakuntavaaleissa valituilla maakuntapäättäjillä on käytössään itsehallinnon toteuttamiseen, kun omaa verotusoikeutta ei ole?

On mielestäni myös tärkeää, että poliittiset päättäjät maakunnissa pystyisivät johtamaan tuotantoa siten, että palveluita pääsevät tuottamaan myös pienet yritykset, osuuskunnat ja järjestöt, eivätkä vain monikansalliset veroparatiisijätit. Tällä hetkellä sosiaali- ja terveyspalvelujen bisnes on koko ajan kiihtyvällä tahdilla yksityisten suuryritysten temmellyskenttää ja kilpailu keskittyy parille toimijalle.

Uudistuksessa olisi myös tärkeää ottaa huomioon vapaaehtoistoiminta ja järjestöjen tuottamat palvelut, jotka täydentävät tälläkin hetkellä julkisen sektorin omaa palvelutarjontaa merkittävästi. Esimerkiksi vapaaehtoisen palokuntien, SPR:n, Vapaaehtoisen pelastuspalvelun ja Meripelastusseuran tuottamat palvelut on huomioitava maakunnan palvelurakenteessa.

Keskustanuorten puheenjohtaja

Näytä teksti kokonaisuudessaan >>

Kimmo Parhiala: Sote-uudistus on jo monilta osin saatu maaliin - maaliviivaa vain ei ole ylitetty

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita on yritetty muuttaa viimeisen reilun kymmenen vuoden aikana usean eri hallituksen voimin. Nykyiseen urakkaan voidaan karkeasti lukea neljä eri yritystä joista viimeinen ei toivottavasti jää pelkäksi yritykseksi. Vuonna 2005 aloitettu Paras-hanke, eli kunta- ja palvelurakenneuudistus pyrki leventämään järjestämisvastuun hartioita peruspalveluissa 20 000 – 30 000 väestöpohjalle. Uudistus saavutti osittain tavoitteensa, mutta työtä jatkettiin vuoden 2011 kuntauudistuksessa. Vuosien 2013 - 2014 aikana esitetyissä sote-uudistuksissa tähdättiin edelleen laajempiin järjestämisvastuisiin ja viimeisimpänä vuonna 2015 alkaneessa maakunta- ja sote-uudistuksessa järjestämisvastuullisiksi sosiaali- ja terveyspalveluihin on kaavailtu maakuntia. Matka on ollut pitkä, jos lisäksi muistellaan Lipposen I hallituksen hallitusohjelman kirjausta, jossa tavoitteena oli selkiyttää terveydenhuoltolainsäädäntöä niin, että kansanterveystyö, erikoissairaanhoito ja työterveyshuolto muodostaisivat toimivan kokonaisuuden.

Syitä rakenneuudistuksen pitkittymiselle on haettu monista eri suunnista ja yhtä yksittäistä syytä tuskin tulemme koskaan löytämään. Samaan aikaan Suomen terveydenhuollon järjestelmää on kansainvälisissä vertailuissa kiitetty tehokkaaksi ja jopa edulliseksi, mikä kyseenalaistaa uudistuksen tarpeen. Euroopan komissio[1] on kuvaillut Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmää monimutkaiseksi ja väestöryhmien väliset terveyserot ovat suuret, mutta kiitosta Suomi on saanut mm. syöpähoitojen tehokkuudesta ja alhaisista kustannuksista. Julkinen keskustelu taantuukin välillä siihen, tarvitaanko koko uudistusta. Kulissien takana järjestelmätason uudistuksia ei nähdä näyttävinä loppukireinä ja maaliviivan ylityksinä vaan pikemminkin pitkänmatkanjuoksuna, jossa erilaiset trendit ja muutospaineet vaikuttavat sekä lakiesityksiin mutta samaan aikaan myös käytännön työhön – hoitokäytäntöihin, toimijoiden välisiin sopimuksiin ja palveluiden käyttäjien odotuksiin. Tässä mielessä lainsäädäntö on aina myöhässä, vaikka se saataisiinkin maaliin ennätysajassa. On myös syytä muistaa, että nopeasti päätöksenteon läpäisevä uudistus tarvitsee aina aikaa vievän toimeenpanon.

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksella tavoiteltiin järjestämisvastuullisille toimijoille, kunnille ja kuntayhtymille, laajempia väestöpohjia. Samaa tavoittelee nyt maakunta- ja sote-uudistus. Kumpikaan uudistus ei ole päässyt maaliin, mutta järjestämisvastuu on siirtynyt jo monilla alueilla pieniltä kunnilta maakunnan kokoisille kuntayhtymille. Esimerkiksi Etelä-Karjalassa ja Pohjois-Karjalassa väestöä palvelee perus- ja erikoissairaanhoidon integroiva, maakunnan väestöpohjalla toimiva organisaatio ja lukuisat muut maakunnat käynnistelevät ja tai suunnittelevat vastaavia organisaatioita. Kainuussa yksi taho, Kainuun sote, on vastannut palveluista jo vuodesta 2005 lähtien. Uudistuksia mainituilla alueilla on tehty, koska niille on nähty sekä tarve että tilaisuus. Samaan aikaan monet nk. substanssilainsäädännöt etenevät eduskunnassa. Palveluiden sisältöä määritteleviä lakeja on uudistettu ilman suuria otsikoita. Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon päivystyksen rakenteita uudistettiin vuonna 2017 nk. päivystysasetuksella, perustoimeentulotuen maksaminen siirtyi kunnilta Kelan vastuulle ja uusi Tartuntatautilaki tuli voimaan 2016. Monet pienemmät lakimuutokset jäävät suurten uudistusten varjoon, jolloin voimme saada helposti kuvan paikoilleen jämähtäneet järjestelmästä.

Harmaita hiuksia monille aiheuttaneen valinnanvapauden on suunniteltu parantavat saatavuutta ja hoitoon pääsyä peruspalveluissa tuomalla yksityistä tuotantoa osaksi julkisesti rahoitettuja palveluja. Uudistusta odotellessa monilta kuitenkin on saattanut jäädä huomaamatta valinnanvapauden laajentuminen osana palvelusetelikokeilua[2], jolla ei oikeastaan ole mitään tekemistä palveluseteleiden kanssa. Mm. Ylä-Savossa, Hämeenlinnassa, Jyväskylässä ja Tampereella väestö käyttää yksityisiä lääkäripalveluja verovaroin turvin. Nykylainsäädännöstä löytyvän valinnanvapauspykälän perusteella erikoissairaanhoidossa toteutetaan jo paljon erilaisia vastaanottoja, toimenpiteitä ja leikkauksia joiden toteuttajina ovat julkisten toimijoiden ja yksityisten yritysten muodostamat yhteisyritykset. Esimerkiksi Jokilaakson sairaala on Pihlajalinna-konsernin, Jämsän kaupungin ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin yhteisyritys, joka tarjoaa julkista erikoissairaanhoitoa.

Mitä tapahtuu, jos sote-uudistus kaatuu tälläkin kertaa? Juostu matka on jo ollut melko pitkä, vaikka mitali jäisikin saamatta. Entä mitä tapahtuu sote-uudistuksen jälkeen? Todennäköisesti joiltain osin tarvitsemme uuden uudistuksen uudistamaan joitain osia järjestelmästämme ja näin uudistusten kehä jatkuu - ja niin sen kuuluukin jatkua! Mikään järjestelmä ei tule koskaan valmiiksi, vaan siitä tunnistetaan epäkohtia niin kauan kunnes syntyy yhteinen konsensus laajemmalle muutokselle. Todennäköisesti aloitamme uuden ”sote-uudistuksen” vuoden 2040 paikkeilla, jota on edeltänyt lukuisten pienempien uudistusten sarja.

Kirjoittaja työskentelee Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella (THL) projektipäällikkönä

Näytä teksti kokonaisuudessaan >>

Maiju Welling: Potilasturvallisuus uudessa sotessa – miten se taataan?

Mikä sote-uudistuksessa nyt puhuttaa?

Sote-keskustelu on viime aikoina pyörinyt pitkälti rahan ympärillä. Uudistuksen keskeisiä tavoitteita on hillitä sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvua Suomessa, jossa väestö vanhenee ja talouden tasapainottamisessa riittää vielä tehtävää. Oppositio on kritisoinut hallitusta siitä, ettei sote-uudistuksen taloudellisista vaikutuksista ole tehty tarkkoja ja luotettavia laskelmia. Asiantuntijoiden näkemykset kustannussäästöistä tai kustannusten kasvusta vaihtelevat suuresti.

Valinnanvapaus tuntuu olevan toisille tie taivaaseen ja toisille taas jonkinmoinen kirosana. Tämänhetkisiin lakiluonnoksiin kaavailtu valinnanvapaus johtaisi siihen, että rahaa siirtyisi julkiselta sektorilta yrityksille. Valinnanvapauden laajentamista ajaneiden poliitikoiden ainoa motiivi tuskin on kuitenkaan tuottaa yrityksille hyvää bisnestä. Terveydenhuollon markkinoiden avaamista on perusteltu paljon hoitoon pääsyn helpottumisella ja ihmisten oikeudella itse päättää siitä, mistä hoitonsa hankkii.

Kansalaisille valinnanvapaus voi kuitenkin osoittautua todellisuudessa vaalipuheita karummaksi. Kuinkakohan paljon valinnanvaraa tulee syrjäseutujen pienillä paikkakunnilla olemaan? Joku saattaa myös erehtyä luulemaan, että uudistuksen myötä olisi mahdollista valita sellainen paikka, jossa saa niitä tutkimuksia ja sitä hoitoa, jota itse haluaa. Koska sote-keskuksen taloudellinen tulos (ainakin lyhyellä tähtäimellä) riippuu siitä kuinka halvalla se onnistuu potilaansa hoitamaan, voi lääkäreihin kohdistua nykyistä suurempia paineita harkita jokaisen laboratoriokokeen ja kuvantamistutkimuksen tarpeellisuutta. Vaikka siinä on hyvätkin puolensa, voi se liiallisuuksiin mennessään johtaa epätoivottaviin seurauksiinkin.

Miksi homma ei etene?

Sote-palveluja uudistettaessa varmuutta käyttöön otettavien pykälien lopullisesti vaikutuksesta kustannuksiin tai ihmisten hoitoon pääsyyn ei voi olla. Mitään laajamittaisia uudistuksia ei voida tehdä, jos edellytyksenä niille on absoluuttinen varmuus niiden seurauksista. Maanlaajuisessa uudistuksessa eri alueet ovat erilaisia, ja vaikutuksetkin tulevat todennäköisesti vaihtelemaan alueittain. Toisaalta ihmisten käyttäytymistä, markkinoiden muokkaantumista ja aloittavien maakuntien toimintakykyä on vaikea etukäteen ennustaa.

Pelko ei saa olla esteenä uudistusten toteuttamiselle. Sen enempää ei kannata olla tyhmänrohkea. Jonkinlainen ratkaisu tilanteeseen nyt tarvitaan. Ympäri Suomen tehdään kovasti töitä muutosten valmistelussa. Näille työnaisille ja -miehille täytyy antaa täysi valtuus joko lähteä viemään uudistusta kohti maakuntia ja uuden lainsäädännön mukaista järjestelmää, tai vapaampi valtuutus uudistaa sote-sektoria paikallisesti parhaaksi katsotuilla tavoilla. Paikalleen ei voi jäädä.

Mistä kannattaisi puhua?

Valitettavan vähälle huomiolle sote-keskustelussa on jäänyt terveydenhuollon laadun kriittisin tekijä: potilasturvallisuus. Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi valtioneuvoston periaatepäätöksenä 12.7.2017 jo kauan odotetun potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian. STM on vastikään perustanut työryhmän strategian toimeenpanoa varten. Strategia linjaa suuntaviivoja tulevien vuosien potilasturvallisuustyölle, mutta ei yksistään riitä sote-uudistuksen turvallisuusriskien minimoimiseen.

Isot rakenteelliset ja toiminnalliset muutokset ovat aina sekä riski että mahdollisuus potilasturvallisuuden kannalta. Ilman määrätietoista työtä ja riittävää osaamista potilasturvallisuus ei voi mullistusten keskellä toteutua. Potilasvahingot ovat usein seurausta prosessivirheistä, joiden todennäköisyys kasvaa muutostilanteissa. Se miten vastuu potilasturvallisuuden varmistamisesta  jakautuu tilaajien (maakuntien) ja tuottajien (sote-keskusten) välille on selkeytettävä ennen uudistuksen voimaan tuloa.

Keinot potilasturvallisuuden varmistamiseen

Suomen Potilasturvallisuusyhdistys on kokoamassa opasta potilasturvallisuuden johtamisesta tulevien sote-alueiden tarpeisiin. Sen ehdotusten mukaan toimiminen on kuitenkin vapaaehtoista. Suomen lainsäädännössä potilasturvallisuudesta puhutaan niukasti. Terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin, ja terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terveydenhuollon toimintayksikön on nykylain puitteissa laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Myös yksityistä terveydenhuoltoa säätelevä laki linjaa, että toiminnan on oltava lääketieteellisesti asianmukaista ja että siinä tulee ottaa huomioon potilasturvallisuus.

Vaikka aivan kaikessa ei tarvitse tai kannata ottaa mallia Ruotsista, niin potilasturvallisuuden suhteen siellä ollaan monessa mielessä askeleen meitä edellä. Ruotsissa on oma Patientsäkerhetslag, ja resurssit potilasturvallisuuden valtakunnalliseen kehittämiseen ovat aivan eri luokkaa kuin Suomessa. Kun terveydenhuoltolakia meillä seuraavan kerran uudistetaan, on tarpeellista sisällyttää siihen potilasturvallisuuteen liittyviä säädöksiä.

Pelkästään lainsäädäntö tai resurssien myöntäminen eivät kuitenkaan paranna potilasturvallisuutta. Nyt tarvitaankin tutkimukseen perustuvaa tietoa siitä, mitä erilaisilla turvallisuuden parantamiseen tähtäävillä toimilla on saatu aikaiseksi. Vain tehokkaaksi osoittautuneita toimintatapoja kannattaa levittää. Paremman potilasturvallisuuden ja laadukkaamman terveydenhuollon saavuttamiseen tarvitaan tietoa, tahtotilaa ja toimenpiteitä. Vaikka sote-uudistus jakaa mielipiteitä, uskoakseni kaikki ovat samaa mieltä siitä, että terveydenhuollon turvallisuuden on oltava prioriteettilistan kärjessä tilanteessa kuin tilanteessa.

Olen Oulusta ponnistanut 30-vuotias lääketieteen tohtori. Työskentelen Potilasvakuutuskeskuksessa potilasturvallisuuslääkärinä ja aloittelen johtamisen maisteriopintojani Aalto-yliopiston kauppakorkeakoulussa. Terveyspolitiikka kiinnostaa kaikista kulmista.

Näytä teksti kokonaisuudessaan >>

Oliko artikkeli liian lyhyt, sopivan mittainen tai liian pitkä? Kuinka hyvin artikkeli onnistui tuomaan erilaisia näkökulmia esille? Jäitkö kaipaamaan tiiviimpää tai syvällisempää otetta? Olisitko kaivannut jotain näkökulmaa, joka nyt jäi puuttumaan?

JÄTÄ VASTAUS

Please enter your comment!
Please enter your name here